Proff. Drr. Thomae H. (р. 1921), Kaechele H. (р. 1944), Abteilung Psychotherapie der Uni Ulm, Томэ – президент Немецкого психоаналитического общества (1968-72), декан отделения психотерапия 1968-89, а Кэхеле – с 1990 г.
Современный психоанализ (теория [принципы]+практика), под ред. А. Казанской (Московский инфоцентр психотерапии). М., 1996 (В 1996 г. на немецком языке вышло новое переработанное издание руководства)
Куттер П. («Современный психоанализ») относит Томэ и Кэхеле к «эмпирическим исследователям»:
Томэ создал отделение психотерапии и психоанализа в новом Ульмском университете и вместе с Кэхеле отважился на применение в психоанализе эмпирических методов исследования, а также на компьютерную обработку материала (например, в анализе темы тревоги). А венцом их работы является руководство по психоаналитической терапии.
Предисловие к русскому изданию
Переводы на 10 языков. В 1985 г. в Ульме проведён впервые Международный конгресс по психотерапевтическим исследованиям, см. переизданную в 1996 г. книгу Даля, Кэхеле и Томэ Psychoanalytic Process Research Strategies (Aronson, New Jersey). Книга переведена Московским психоаналитическим обществом, руководимым С. Аграчёвым.
Хотя современный психоанализ независим от религиозных убеждений, тем не менее аналитик обязательно оказывается внутри еврейской генеалогии находит профессиональную идентичность через идентификацию с работой Фройда.
Учли критические замечания коллег: Х. Белянда, В. Болебера, М. и П. Буххайм, О. Кернберга, Р. Клювера, Й. Кремериуса, М. Лойцингер-Болебер, М. Ротманна, Х. Хензелера.
(1991)
Становление психоаналитика – это уникальный учебный процесс ознакомления с работами Фройда и приобщения к теории и практике психоанализа. Независимость достигается довольно поздно. В теоретических позициях руководствуемся балинтовской психологией двух и трёх персон, вдохновляющее влияние Мертона Гилла.
Способы защиты анонимности пациента, предлагаемый Фройдом:
изменение внешних данных пациента
сведённость описания лишь к некоторым проблемам, о которых ни сам пациент, ни окружающие не знают
«кодирование» биографических данных в том смысле, что заменяем их на аналогичные явления.
В фокусе внимания психоаналитика – слабые места, проблемы и страдания; односторонний и порой негативный образ пациента благоприятен с точки зрения анонимности.
Фройд собственно не был фройдистом.
Фройд: «Долгом учёного является публикация всего, что он знает о причинах и структуре истерии, и пренебрежение этим оказывается весьма неблаговидным».
Подробное воспроизведение диалогов даёт возможность увидеть всё вблизи, а именно показывает фокус (центральную точку работы), а взгляд с птичьего полёта необходим для понимания целостности процесса лечения. Теоретический подход, дающий поддержку и ориентацию, нужен для того, чтобы видеть явления, слышать слова, понимать тексты и взаимосвязи в человеческих переживаниях и мыслях.
На среднем уровне абстракции мы обращаемся к психоаналитическим теориям этиологии.
Необходимо разграничивать, с одной стороны, теорию патогенеза, то есть объяснение причин возникновения психических и психосоматических расстройств, и, с другой стороны, теорию терапевтического воздействия, объясняющую, как происходит лечение.
В качестве введения к творениям Фройда лучше всего подходят истории больных. Джонс подчёркивает, что после «Этюдов об истерии» первой из образцовых историй больных является случай Доры
«годами служивший моделью кандидатам в психоаналитики, и хотя сегодня наши знания намного больше, читать эту историю точно так же интересно, как и тогда. Это была первая из работ Фройда постневрологического периода, попавшая мне в руки сразу после публикации. Я до сих пор хорошо помню то глубокое впечатление, которым поразили меня интуиция и внимание к мельчайшим деталям. Фройд не только точно слышит каждое слово, сказанное пациентом, но и рассматривает любое самое незаметное проявление в такой же степени детерминированным, как и физические явления» (1954).
Именно на случае Доры Эриксон показал существенные изъяны в подходе Фройда к этиологии и терапии неврозов (1962). Будучи президентом Американской психоаналитической ассоциации Эриксон сделал доклад, в котором подвергнул критике как фройдовские этиологические гипотезы в историях больных, так и технику, излагаемую в сообщениях о лечении.
Лакан призывает возвратиться к Фройду (1975). Но мы вместе с Лапланшем (1989)
«предпочитаем говорить о перечитывании Фройда, так как невозможно возвратиться к Фройду, не проработав его труды, не сделав его объектом своей работы».
Путь в будущее, предвидимый Арлоу и Бреннер (1988), Михельс (1988), предлагающих улучшить систему психоаналитического обучения.
Итальянский каламбур «переводчик – предатель». Критика перевода полного собрания сочинений Фройда («Стандартное издание»), сделанного Стрэчи, со стороны Беттельхейма (1982), Брандта (1961, 1972, 1977), Брулла (1975), Орнстона (1982, 1985), Махони (1987), Юнкера (1987) и Пайнса (1985).
Герменевтика, наука о толковании текстов, не имеет незыблемых правил, которые послужили бы надёжной опорой. Отождествление себя с автором текста является одним из необходимых условий для того, чтобы получить возможность истолковать текст и, в конце концов, понять суть дела возможно лучше автора. Шляйермахер: «Понять высказывание автора сначала так же хорошо, как он сам, а затем ещё лучше». Каждое прочтение расширяет наш багаж знаний и даёт возможность лучшего понимания. «Только имея дело с несущественными вещами, мы можем удовлетвориться тем, что поняли сразу».
Основополагающая мысль Фройда заключается в неразрывной связи между методами интерпретациями и каузальными объяснениями патогенеза психических и психосоматических заболеваний. Строгое следование правилам психоанализа служит целям терапии и науки в равной степени. Терапевтическая эффективность, то есть достижение позитивных изменений в симптоматике и структуре личности пациента, и правильность объяснительных гипотез – две стороны одной медали, медали из чистого золота психоаналитического метода.
«Цель психоанализа заключается в том, чтобы обеспечить максимально благоприятные условия для функционирования Я» (1937).
Обидчивость, увеличивающая восприимчивость пациента к травматическим ситуациям, да и вообще ко всякого рода внешним негативным воздействиям.
Травматизация представляет собой неотъемлемый элемент аналитической ситуации. Два лагеря психоаналитиков: 1) сторонники концепции аналитика-зеркала, 2) идея об аналитике, любящего своих пациентов и пытающегося своим личностным влиянием компенсировать их проблемы.
Новый этап в развитии психоанализа наступил в результате опровержения Вайсом и Сэмпсоном (1986) необходимости фрустраций пациента. Аналитик должен не колеблясь использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для того, чтобы помешать появлению у пациента обиды и избежать негативного влияния на его самоуважение и уверенность в себе. Первые шаги в этом направлении – идея о спонтанности аналитика как противодействии травмирующему влиянию переноса, а также придание важности естественному поведению психоаналитика. Страх аналитиков, что принятие пациента приведёт к эдипову соблазнению и удовлетворению инцестуозных стремлений, постепенно исчезнет. Подлинное принятие пациента существенно снижает вероятность появления у него психических травм и значительно повышает терапевтическую эффективность психоанализа. Цель – способствовать личностному росту пациента, так чтобы он смог успешно справляться со старыми и новыми ситуациями беспомощности и тревоги. Идея проработки конфликтов должна быть подчинена всеобъемлющей теории овладения собой. Защитные механизмы – овладение ситуацией Здесь и сейчас.
Публикацией случаев Фройд ставил задачу продемонстрировать связь заболевания с историей жизни пациента. Конфликты эдиповой стадии имеют далеко идущие последствия для жизни ребёнка, во-первых, потому, что именно в них происходит базовая психосексуальная дифференциация и, во-вторых, потому, что принятие индивидом специфической половой роли формирует фундаментальные личностные черты. Субъективно половая роль ощущается как чувство идентичности со своим полом.
То, что эффект лечения может проявиться за пределами области терапевтической работы, является следствием сверхдетерминации неврозов. Принятие сверхдетерминации позволяет выявить иерархию факторов, способствующих возникновению психических и психосоматических заболеваний, и разделить все причины на необходимые и достаточные факторы. Фройд был сторонником философски хорошо обоснованной теории причинности:
а) обязательное условие; b) специфическая причина; c) конкурирующая причина и d) побуждение или провоцирующая причина.
Обязательные условия это такие моменты, при отсутствии которых не появится требуемое заболевание, хотя сами по себе эти условия не могут привести к эффекту (нужны ещё специфические причины)
Специфические причины существуют всегда в случае достижения эффекта, но опять же при наличии обязательных условий.
Конкурирующие причины не обязательны, и тем не менее они входят в этиологическое уравнение.
Среди «необходимых причин» мы найдём несколько таких, которые обнаруживаются и в этиологических уравнениях многих других заболеваний, потому мы здесь и не замечаем какого-либо особой связи с конкретным заболеванием; но среди необходимых причин встречается и такая, которая обнаруживается только в одном этиологическом уравнении (или в двух-трёх), потому её и можно назвать специфической причиной соответствующего заболевания. Чаще всего обязательные условия имеют характер длительно существующих, мало изменяющихся состояний, а специфическая причина соответствуют актуально воздействующему фактору (Фройд, 1895).
В законченном виде в этиологическое уравнение входят все четыре компонента.
Так как в случае психических и психосоматических заболеваний приобретённой за жизнь предрасположенности (реактивной готовности) придаётся особое значение как необходимому условию (в отличии от извне приходящего раздражителя – провоцирующего фактора), то первые два фактора имеют огромную роль во фройдовской научной модели. Обоснованность многих гипотез Фройда о конкретных причинно-следственных связях представляется сомнительной. Сама логика фройдовской схемы остаётся неопровержимой, а вот закономерности, выявленные в клинических случаях, оказались ошибочными или их необходимо коррегировать. Фройдовская научная модель, объясняющая возникновение психических заболеваний, имеет и соответствующее понимание терапии. Фройдовские истории больных являются реконструкциями, берущими за исходную точку актуальную ситуацию пациента, чтобы отыскать в прошлом корни и типичные условия формирования симптомов. По отношению к симптомам психических и психосоматических болезней время как бы останавливается – их прошлое является их настоящим. «От психиатрических историй болезни наши истории больных отличаются наличием тесной взаимосвязи между историей страданий и симптомами болезни» (Фройд, 1895).
Фройдовский человек-волк послужил поводом для появления огромного количества комментариев – к 1984 г. их число достигло ста пятидесяти названий (Mahony, 1984). `
Термин «нарратив» (рассказ) ввёл Фэррел (1961). Фройд: «описываемые мною случаи будут читать как рассказы» (1895). Однако описание истории невроза было далеко не единственной целью Фройда. Больше всего его заботило её объяснение: описание цепи событий и объяснение закономерной смены одной ситуации другой. Разговор Фройда с Катариной – наиболее чёткая картина проведения Фройдом диагностическо-терапевтической беседы (Argelander, 1978).
При описании случаев главной целью Фройда была реконструкция психогенеза, то есть выявление в бессознательном причин вытесненных симптомов; поэтому описание терапевтической техники оказывалось у него на заднем плане.
Фройд различал истории больных, иногда называемые им историями болезни, и историями лечения. Мы придерживаемся такого разделения, хотя последнему предпочитаем термин сообщение о лечении, чтобы ещё больше подчеркнуть различие. Трудности, связанные с представлением случая:
«В день психотерапевт проводит по 6-8 сеансов, в течении которых не может делать записей из-за опасности вызывать недоверие пациента, да и самому себе создать помехи в восприятии аналитического материала. До сих пор мне не удалось удовлетворительно разрешить проблему представления для публикации материала долгой работы» (Freud, 1905).
Описание этого клинического случая (Доры), то есть самую важную часть работы, Фройд сделал по памяти после завершения лечения, пытаясь как можно точнее донести до читателя материал.
«Как правило, я не воспроизвожу интерпретации, а ограничиваюсь результатами. Из-за этого техника аналитической работы (за исключением работы со сновидениями) демонстрируется редко. В данном клиническом случае моей целью было показать детерминацию глубинной структуры симптомов и невротического заболевания. Для обоснования технических правил, которые мы большей частью находим эмпирически, необходимо обобщить огромный материал в работе со многими больными» (Фройд, 1905).
Причиной того, в центре описываемых Фройдом случаев стоит генезис невротических симптомов, была его идея о том, что прояснение и достижение понимания являются факторами, создающими наилучшие предпосылки для терапевтической эффективности.
«Мы пытаемся добиться того же, что и любая наука, - понять феномены, выявить существующую между ними закономерность и, в конце концов, расширить нашу власть над ними» (Freud, 1916/17).
Гринсон (1967) считает, что не описанные Фройд клинические случаи, а 5 работ, посвящённых технике анализа, являются для аналитика пособием, позволяющим создавать наилучшие условия для терапевтических воздействий. Фройдовские описания случаев стали источником для психоаналитических теорий патогенеза, и именно в таком качестве на них ссылаются Шервуд (1969), Гардинер (1971), Нидерланд (1959), Перрес (1972), Шалмей (1977) и Мэхони (1984).
Идея Фройда о том, что если придерживаться правил лечения, то везде будет развиваться невроз переноса.
Огромная литература, посвящённая терапевтической работе Фройда: Кремериус (1981), Beigler (1975), Kanzer, Glenn (1980).
Джонс (1954) считал, что нозографический метод Шарко оказал сильное влияние на подход Фройда к реконструкции генезиса и течения психогенных заболеваний.
«То, что характеризует психоанализ как науку – это техника, с помощью которой он работает. Она применима без существенных изменений к истории культуры, к философии религии и мифологии. То, к чему мы стремимся и чего достигаем, есть не что иное, как открытие бессознательного в психической жизни» (Freud, 1916/17).
Постепенно описание случаев стало трансформироваться в описание хода лечения. При этом внимание настолько сильно было сфокусировано на диалоге между пациентом и аналитиком, что наибольший интерес представляла подготовка выбираемого материала. После публикации фройдовских протоколов Шенголд (1971), Холланд (1975) и многие другие представили новую интерпретацию человека-крысы. Фройд использовал конкретные случаи для описания типичных законов и процессов психической жизни.
Для убедительного описания случая, то есть реконструкции его происхождения, нужно использовать критерии, отличающихся от тех, что применяются для описания хода лечения. В центре теперь стоит вопрос о том, произошло ли изменение и что конкретно его вызвало. С сегодняшней точки зрения описания случаев Фройда не могут служить ни образцом для реконструкции этиологии, ни парадигмой для протоколов психоаналитического лечения. Под воздействием критической позиции Грюнбаума (1984) Эдельсон (1986) набросал идеальную модель, в соответствии с которой необходимо описывать случай и ход лечения (с целью проверки гипотезы).
Некоторое понимание технических приёмов, применяемых Фройдом, может предоставить чтение какого-либо его случая. В каждом из них делается акцент на реконструкции генезиса конкретного невроза; можно обнаружить и некоторые приёмы терапевтических воздействий, которые иногда приводятся дословно. При чтении случаев Фройда мы рекомендуем иметь под рукой для ориентации и руководства какую-либо критическую литературу.
После Фройда изменения в описании случаев и сообщений о лечении по сути шли в сторону увеличения подробностей. Однако в психоаналитической литературе основной формой презентации всё ещё остаётся «виньетка» (краткое изложение). Виньетка характеризуется целостностью, тонкостью и изысканностью изложения и служит для иллюстрации типичных психодинамических связей. А смысл терапевтических действий отступает на второй план. Гринсон (1973) критикует старые учебники, включая руководства Шарпа (1930), Фенихеля (1941), Гловера (1955), Меннингера и Хольцмана (1977) за то, что в них почти не представлена реальная работа аналитика, его чувства, мысли и действия. Можно только присоединиться к сетованиям Спиллиус (1983) о том, что невозможно понять сообщения о лечении, написанные ведущими аналитиками. Незадолго до смерти Кляйн написала подробное сообщение о 4-месячном лечении 10-летнего Ричарда.
«Своей целью я ставила: 1) более подробную иллюстрацию техники моей работы, 2) показ того, как интерпретации подтверждаются последующим материалом, 3) целостное видение всего процесса анализа» (Klein, 1961).
Вряд ли можно встретить более подробное сообщение о лечении, в котором воспроизведены 93 сеанса и ясно показаны теоретические установки терапевта. В рецензиях Гелирда (1963), Сигала и Мельцера (1963), Мельцера (1978) даётся детальная оценка динамики лечения.
Другое подробное сообщение о лечении написано Винникоттом («Фрагмент анализа») и опубликовано посмертно в книге под редакцией Джиоваккини (1972). Придавание большой значимости сущности диалогов между пациентом и Винникоттом вызвало негодование А. Анзьё (1977), так как по её словам, огромное количество интерпретаций Винникотта делает невозможным понять, что именно сказал пациент.
В описании психоаналитического процесса Дьюальд (1972), как и Вурмсер (1987) основывается на стенографических протоколах сеансов, что дало Липтону (1982) возможность покритиковать его технику.
Опубликованная Палвером
(1987) дискуссия «О том, как теория формирует технику: подход к клиническому
исследованию», также представляет собой пример подобного рода. Материалом для
обсуждения стали записи сторонника эго-психологии. Психоаналитик подготовил
протокол 3 сеансов, в котором, кроме его интерпретаций и реакций пациента, содержались
мысли и чувства аналитика. Клинический материал был изучен 10 аналитиками, представителями
различных психоаналитических школ (Бреннер – эго-психология,
Берланд – школа Малер,
Голдберг – психология Самости, Мейсон
– школа Кляйн). Шейн
(1987) и Палвер (1987) обобщили результаты дискуссии.
»Каждый из участников дискуссии
обнаружил у пациента диагностические черты, которые лучше всего объяснялись
именно его точкой зрения. Разнообразие мнений относительно диагноза и динамики
пациента. Каждая теория довольно убедительна, почти полная невозможность абсолютной
оценки и неизбежность личного выбора позиции» (Shane,
1987).
Швабер (1987): модели, использованные участниками дискуссии, часто искажали полученные данные. Она пишет:
«Есть опасность использования теории для оправдания уже готового результата, а не для исследования; скорее для оправдания готового ответа, чем для постановки новых вопросов. Нужно искать такую модель, которая наилучшим образом объясняет данные и в наибольшей степени расширяет поле видения» (Schwaber, 1987).
Необходима откровенность аналитика, делающего сообщение. Аналитики заслуживают особой похвалы, если пытаются точно записывать материал сеанса – что говорил пациент и что они сами чувствовали, думали или говорили, отдавая себе отчёт в том, что этот материал будет обсуждаться с коллегами, являющимися представителями других школ и направлений. Есть много причин, по которым аналитики всё больше стали разрешать своим коллегам заглядывать себе через плечо. Несомненно, что психоанализ проходит сейчас через фазу демистификации и разрушения иллюзий; и хотя он сыграл огромную роль в просвещении, сам он долгое время не был объектом критики. Институционализированному психоанализу грозит опасность превратиться в идеологию. Фройд стал мифической фигурой. На риторический вопрос «Был ли Фройд фройдистом?» можно чётко ответить: «Не был». Многие рассказывают о прохождении психоанализа: Anzieu 1986, Guntrip 1975. Кроме хорошо известных историй и дневников Анаис Нин, Мари Кардиналь, Ханны Грин, Эрики Джонг, Дерте фон Дригальски и Тилмана Мозера, существуют совместные публикации, содержащие отчёты обоих сторон, например публикации Ялома и Элкина (1974). Палвер: любой из опытных и видных аналитиков мог бы одинаково успешно вести терапию, несмотря на различие взглядов по поводу случая. Разные виды психодинамической терапии различаются подходами к интерпретации. Джозеф (1979) привёл список некоторых из основных принципов, таких как бессознательные процессы, сопротивление, перенос, свободные ассоциации, генезис проблем, терапевтические вмешательства, направленные на понимание, интерпретирование высказываемых гипотез о конфликтах. Палвер (1987): различие мнений участников дискуссии скорее кажущееся, чем реальное; по существу, терапевты говорят пациенту одни и те же вещи, только разными словами. Используемые термины являются различными метафорическими вариациями одних и тех же процессов.
Теория терапии – рассматривание соотношений между воздействиями, интервенциями и возникновением (отсутствием) изменений.
Краткий отчёт о ходе лечения имеет сомнительную научную обоснованность, хотя бы в силу своей неполноты. Необходимо вести детальное протоколирование на уровне наблюдения, позволяющее приходить к обобщениям. Индекс Хэмпстеда (Hampstead Index) позволяет прояснить большинство психоаналитических концепций путём использования схемы протоколирования (Sandler, 1962; Bolland, Sandler, 1965).
Фокусом внимания в описаниях психоаналитического лечения становятся изменения симптомов, наступившие в результате вмешательства аналитика.
Бернфельд (1941) стал новатором в постановке вопроса о научной обоснованности и истинности интерпретации. Потом эта проблема обсуждалась Гловером (1952), Кьюби (1952) и Шмидлом (1955).
Фройд подчёркивал, что пациента нужно сделать соучастником, то есть он должен кое-что знать о конструкциях аналитика, особенно о том, как аналитик приходит к интерпретациям. Фройд подробно знакомил пациентов со своими мыслями, то есть с контекстом интерпретаций. По Фройду клинический случай делится на две чётко различающиеся фазы:
«В первой врач получает от пациента необходимую информацию, знакомит его с основами и постулатами психоанализа и реконструирует происхождение его заболевания. Во второй фазе пациент сам овладевает материалом: он прорабатывает, восстанавливает вытесненные воспоминания, а остальное пытается пережить заново. Этим путём он может подтвердить, дополнить или скорректировать интервенции врача. Только во время этой работы пациент, преодолевая сопротивление, начинает ощущать внутренние изменения и приобретает уверенность, которая делает его независимым от врача» (Freud, 1920).
Выкристаллизовалась проблема эффективности интерпретаций и истинности теорий.
Для аналитика чрезвычайно важно вести протокол, содержащий его мысли, чувства и терапевтические интервенции, таким образом, чтобы третья сторона могла выдвинуть альтернативную точку зрения.
Игнорирование эмоционального контекста, составляющего основу анализа, приводит к тому, что интерпретации и реакции кажутся гораздо более интеллектуальными, чем они являются. Инсайт и переживание, интерпретации и отношение, вербальный и невербальный аспекты диалога находятся во взаимодействии друг с другом. Когда аналитик делает интерпретации, он двигается вглубь контрпереноса.
Магнитофонная запись сеанса используется как для исследования лечебного процесса, так и для обучения.